(*campi obbligatori)

     

    Tribunale territorialmente competente*

     

    PARTE ISTANTE

     

    Natura giuridica *

    Altre parti Nr.*

    12345678910

    In caso di più parti istanti allegare il modulo 1A-1B
    Scarica modulo 1A-1B (più parti)
    (Il modulo è editabile potrai quindi compilarlo digitalmente)

     

    Cognome e nome o Denominazione ragione sociale *

    Residente/con sede in*

    Indirizzo*

    CAP*

    C.F o P.IVA*

    nella persona di (se persona giuridica)

    Telefono*

    FAX

    E-mail*

     

    Rappresentato da

    Con studio in

    Indirizzo

    CAP

    Telefono

    Fax

    cell

    E-mail

    RICHIEDE L’AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. N.28/2010
    e successive modifiche


    e invita

    PARTE INVITATA

    Natura giuridica

    Altre parti Nr.
    12345678910

    In caso di più parti istanti allegare il modulo 1A-1B

    Scarica modulo 1A -1B (più parti)
    (Il modulo è editabile potrai quindi compilarlo digitalmente)

     

    Cognome e nome o Denominazione ragione sociale*

    Residente/con sede in*

    Indirizzo*

    CAP*

    C.F o P.IVA*

    Nella persona giuridica (se persona giuridica)

    Telefono

    Email

     

    Rappresentato da

    Con studio in

    Indirizzo

    CAP

    Telefono

    FAX

    Cell.

    Email

     

    MATERIA DELLA CONTROVERSIA*

    OGGETTO DELLA CONTROVERSIA*

    RAGIONI DELLA PRETESA*

     

     

    VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA*

     

    DATI FATTURAZIONE

    (da compilare solo se i dati sono diversi da quelli indicati come parte istante)

    Cognome e nome

    Città

    Prov.

    Indirizzo

    CAP

    C.F o P.IVA

    Email

     

    ALLEGATI

    (Attenzione: tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata.
    Non allegare documenti riservati al solo mediatore)

    Modulo 1A-1B in caso di più parti

    Provvedimento del giudice

    Memorie

    Copia del contratto tra le parti

    Autodichiarazione di attestazione delle condizioni di gratuito patrocinio

    Altro

     

     

    Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che il tribunale territorialmente competente indicata nella presente istanza è quella territorialmente competente per la controversia.

    Nelle ipotesi in cui la parte istante abbia urgenza di conseguire l’effetto impeditivo della decadenza o interruttivo della prescrizione, dovrà provvedere
    egli stessa ad inviare la comunicazione della “fissazione del primo incontro” alle parti invitate per mezzo di raccomandata A/R ovvero
    tramite Ufficiale Giudiziario.

    Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e il Regolamento di Mediazione AR NET NEWCO, disponibile presso l’Organismo di Mediazione e sul sito arnetnewco.it e di accetarne il contenuto.

    Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai recapiti indicati nella presente istanza.

    Sottoscrivendo la presente istanza la parte presta esplicito consenso alla presenza in mediazione dei tirocinanti mediatori.

     

    Luogo*

    Data*

     

    Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati; ai sensi del D.Lgs. N. 196/2003, per le sole finalità connesse alla presente istanza, consapevole che AR-NET NEWCO assicura la massima riservatezza circa i dati e informazioni nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali.

    Si dichiara, sotto la propria responsabilità, di trovarsi nelle condizioni per l’ammissione al gratuito patrocinio e si allega atto sostitutivo di notorietà

    Luogo*

    Data*

     

    Firma la tua Istanza:

    Ai sensi e per gli effetti degli articoli artt. 7,13 e 15 del Regolamento UE 2016/679 dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy
    ACCETTO